Bestel hier uw producten bij Apotheek Huyghe (Lauwe)


Vul onderstaand formulier volledig in aub!
De velden met een (*) zijn verplicht in te vullen.
Naam(*)
Vul hier uw voornaam en familienaam in.

Adres(*)
Geef uw straat en huisnummer in.

Gemeente(*)
Vul uw gemeente in.

Telefoon-nummer(*)
Vul een telefoon-nummer in zodat wij u kunnen bereiken indien wij nog vragen hebben ivm uw bestelling.

Email-adres(*)
Ongeldig email-adres!

Gelieve het ingevulde e-mailadres zorgvuldig te controleren aub!

Ik wens het volgende te bestellen zonder voorschrift

Ik wens het volgende te bestellen en ben in het bezit van een voorschrift

U kan hier een scan van uw voorschrift opladen

Indien u een voorschrift opgeladen heeft, breng dan zeker nog het origineel voorschrift mee.

Ik wens een bevestiging per...(*)

Maak uw keuze

Klik op het vierkant
U hebt de verkeerde code ingegeven! Vergeet ook niet om uw e-mailadres opnieuw in te vullen!